RESUMEN 5, PÁNCREAS Y TIROIDES

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• PÁNCREAS EXOCRINO Y TIROIDES

• PÁNCREAS

• Malformaciones congénitas

• Páncreas dividido

• Páncreas anular

• La falta de fusión de los sistemas de conductos ventral y dorsal del feto condiciona que la mayor parte de las secreciones pancreáticas se drenen a través de la papila menor de pequeño calibre.

• Un anillo a modo de banda de tejido pancreático normal rodea por completo la segunda porción del duodeno y puede condicionar su obstrucción.

• Páncreas ectópico

• Parénquima pancreático en localización anormal (incidencia 2%); la localización incluye estómago, duodeno, yeyuno, divertículo de Meckel e íleon.

• Agenesia

• Ausencia congénita del páncreas se asocian a mutaciones homocigóticas en línea germinal del gen PDX1.

• PANCREATITIS 

• Se protege a sí mismo de la autodigestión enzimática mediante los siguientes mecanismos: - Las enzimas digestivas se sintetizan en forma de proenzimas inactivas (cimógenos). - Cimógenos se metabolizan dan origen a enzimas funcionales por acción de la tripsina, que no se activa hasta que el precursor tripsinógeno se encuentra con la enteropeptidasa duodenal (enterocinasa) en el intestino delgado. - Células acinares y ductales secretan inhibidores de la tripsina. - Calcio bajo induce la degradación e inactivación de la tripsina por sí misma

• Cuando se pierde el equilibrio entre estos mecanismos protectores. La pancreatitis se divide en:

• PANCREATITIS AGUDA

• PANCREATITIS CRÓNICA

• Es una lesión parenquimatosa reversible asociada a inflamación; un 80% de los casos se asocian a enfermedad de la vía biliar (sobre todo cálculos) o alcoholismo

• Patogenia

• Se debe a una autodigestión del tejido pancreático por una activación inadecuada de las enzimas pancreáticas . No se conocen del todo los mecanismos que desencadenan la activación de las enzimas pancreáticas, pero existen pruebas a favor de tres posibles acontecimientos. 1. Obstrucción del conducto pancreático 2. Lesión primaria de las células acinares 3. Defectos en el transporte intracelular de las proenzimas dentro de las células acinares

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• Morfología

• Desde un edema intersticial e inflamación leves hasta una extensa necrosis y hemorragia. • Fuga vascular que provoca edema. •Necrosis de la grasa regional por las enzimas lipolíticas. •Inflamación aguda. • Destrucción proteolítica de la sustancia pancreática. •Daño vascular con la consiguiente hemorragia intersticial .

• Características clínicas

• Dolor abdominal, náuseas y anorexia, asociadas a un aumento de las concentraciones plasmáticas de enzimas pancreáticas (amilasa y lipasa). El tratamiento incluye limitar la ingesta oral para «dejar descansar» al páncreas con analgesia, nutrición y soporte de volumen.

• Inflamación con destrucción irreversible del parénquima y fibrosis; en estadios avanzados se destruye también el parénquima endocrino.

• Patogenia

• Los fenómenos que se han propuesto para explicar la formación de una pancreatitis crónica son los siguientes: Obstrucción ductal por concreciones: se cree que parte de los agentes responsables de la pancreatitis crónica aumentan la concentración de las proteínas en el jugo pancreático. Su intervención crea los tapones ductales, que destacan especialmente en la pancreatitis crónica alcohólica. Efectos tóxicos: las toxinas, entre ellas el alcohol y sus metabolitos, pueden ejercer un efecto tóxico directo sobre las células acinares. Agresión oxidativa: favorece la fusión de los lisosomas y los gránulos de cimógeno, la necrosis de las células acinares, la inflamación y la fibrosis.

• Morfología

• El tejido acinar pancreático se sustituye por un tejido conjuntivo fibroso denso con relativa conservación de los islotes de Langerhans hasta estadios tardíos.

• Características clínicas

• Puede ser silente o venir antecedida por brotes de dolor y/o ictericia repetidos.Las complicaciones tardías se relacionan principalmente con la pérdida de la función endocrina y exocrina: • Malabsorción. • Diabetes mellitus. • Seudoquistes.

• QUISTES NO NEOPLÁSICOS

• Quistes congénitos

• Alteración en el desarrollo de los conductos pancreáticos. En la enfermedad de von Hippel Lindau se encuentran quistes pancreáticos y angiomas del sistema nervioso central. Suelen ser uniloculares y de pared delgada con un epitelio de revestimiento cúbico.

• Seudoquistes

• Son colecciones de material necrótico hemorrágico rico en enzimas pancreáticas. No tienen revestimiento epitelial, sino que se rodean por tejido de granulación fibrosado.

• Neoplasias quísticas

• Neoplasias quísticas serosas (cistoadenomas serosos)

• Nódulos solitarios bien delimitados, que se localizan en la cola del páncreas con una cicatriz estrellada central.

• Neoplasias mucinosas quísticas

• Neoplasias mucinosas papilares intraquísticas (NMPI)

• Tumor sólido seudopapilar

• Son masas indoloras de crecimiento lento en la cola del páncreas. Estas neoplasias quísticas multiloculadas se revisten por células cilíndricas productoras de mucina en el seno de un estroma denso, y los quistes están llenos de un material denso mucinoso.

• Se originan en la cabeza del páncreas y un 10-20% son multifocales. Se diferencian de las neoplasias mucinosas quísticas por la ausencia de estroma denso asociado y porque afectan al conducto pancreático de mayor calibre

• Bien delimitadas redondeadas tienen regiones sólidas y quísticas.

• Carcinoma de páncreas

• Es un adenocarcinoma ductal infiltrante. Las lesiones precursoras se llaman neoplasias intraepiteliales pancreáticas (PanIN); muestran alteraciones genéticas y epigenéticas características

• PATOGENIA:

• Tienen mutaciones somáticas o están silenciados por mecanismo epigenético en el carcinoma de páncreas. fectan a individuos de 60-80 años y es más frecuente en las personas de raza negra que en blancos; el consumo de tabaco duplica aproximadamente el riesgo. La pancreatitis crónica, una dieta rica en grasa, los antecedentes familiares de cáncer de páncreas (las mutaciones de BRCA2 son responsables de un 10% de todos los cánceres de páncreas en judíos askenazíes), las mutaciones en línea germinal de CDKN2A y la diabetes mellitus aumentan el riesgo de forma modesta.

• MORFOLOGÍA

• Cabeza de la glándula, un 15% se localizan en el cuerpo, un 5% en la cola y un 20% afectan a la glándula de forma difusa. Se trata típicamente de lesiones muy infiltrantes que inducen una intensa respuesta cicatricial en el anfitrión ( «desmoplasia»).

• CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Incluyen pérdida de peso y dolor; los tumores de la cabeza de la glándula se asocian a ictericia obstructiva

• GLÁNDULA TIROIDES

• Está formada por dos lóbulos laterales más voluminosos conectados por un istmo central relativamente delgado y se localiza habitualmente por debajo y delante de la laringe. Las células epiteliales foliculares tiroideas convierten la tiroglobulina en tiroxina (T4) y en menor medida en triyodotironina (T3) . Los folículos de la glándula tiroidea contienen también células parafoliculares o células C que sintetizan y secretan la hormona calcitonina. Esta hormona promueve la absorción de calcio por los huesos e inhibe la resorción ósea por los osteoclastos.

• Hipertiroidismo

• Liberación excesiva de hormonas tiroideas. el hipertiroidismo es sólo una causa (aunque la más frecuente) de tirotoxicosis . Los términos hipertiroidismo primario y secundario se emplean a veces para designar el hipertiroidismo por una anomalía tiroidea intrínseca o por trastornos ajenos al tiroides como un tumor hipofisario productor de TSH.

• CAUSAS

• Hiperplasia difusa del tiroides asociada a enfermedad de Graves (supone el 85% de los casos) Bocio multinodular hiperfuncional Adenoma hiperfuncional del tiroides

• EVOLUCIÓN CLÍNICA

• Piel del paciente hipertiroideo suele ser blanda, caliente y enrojecida debido al aumento del flujo sanguíneo y a la vasodilatación periférica para aumentar la pérdida de calor. Es frecuente la intolerancia al calor. Aumenta la sudoración por la mayor producción de calor. El aumento del metabolismo basal produce también una pérdida de peso, a pesar del aumento del apetito. Las manifestaciones cardíacas son las primeras y las más frecuentes del hipertiroidismo

• DIAGNÓSTICO

• Es clínico y de laboratorio. La determinación de la concentración sérica de TSH con análisis de laboratorio sensibles para la TSH es el método de detección selectiva simple más útil para el hipertiroidismo porque esta concentración disminuye incluso en las etapas iniciales cuando la enfermedad puede ser todavía subclínica.

• Hipotiroidismo

• Deficiencia de hormona tiroidea se divide en primario y secundario según si está causado por una anomalía tiroidea intrínseca o por una enfermedad hipofisaria o hipotalámica. El hipotiroidismo primario puede ser congénito, adquirido o autoinmunitario. Las manifestaciones clásicas del hipotiroidismo son el cretinismo y el mixedema.

• CRETINISMO

• MIXEDEMA

• Se refiere al hipotiroidismo que aparece en lactantes o en la primera infancia. Se caracteriza por deterioro del sistema osteomuscular y del sistema nervioso central con retraso mental intenso, talla baja, rasgos faciales toscos, lengua sobresaliente y hernia umbilical.

• El término mixedema se aplica al hipotiroidismo que afecta al niño mayor o al adulto. se caracterizan por una ralentización de la actividad física y mental.

• Tiroiditis

• TIROIDITIS DE HASHIMOTO

• Se caracteriza por un fracaso gradual de la glándula tiroides por destrucción autoinmunitaria de la misma.está causada por una alteración de la autotolerancia a los autoantígenos tiroideos

• MORFOLOGÍA

• Infiltración extensa del parénquima por un infiltrado inflamatorio mononuclear con linfocitos pequeños, células plasmáticas y centros germinales bastante desarrollados. Los folículos tiroideos están atrofiados y tapizados en muchas zonas por células epiteliales. Se manifiesta a menudo por un aumento de tamaño indoloro del tiroides, asociado por lo general a cierto grado de hipotiroidismo en una mujer de mediana edad.

• Enfermedad de Graves

• Se caracteriza por la tríada clínica: 1. Hipertiroidismo por aumento de tamaño difuso con hiperfunción del tiroides 2. Oft almopatía infi ltrativa con exoft almos secundario 3. Dermopatía infi ltrativa localizada denominada en ocasiones mixedema pretibial, presente en una minoría de pacientes

• Se caracteriza por una alteración de la autotolerancia a los autoantígenos tiroideos, sobre todo el receptor de TSH

• MORFOLOGÍA

• Glándula tiroides suele presentar un aumento de tamaño simétrico por hipertrofia e hiperplasia difusa de las células epiteliales foliculares.concentración elevada de T4 y T3 libres y baja de TSH . Debido a la estimulación presente de los folículos tiroideos por inmunoglobulinas estimulantes del tiroides la captación de yodo radiactivo es alta y la gammagrafía con radioyodo muestra una captación difusa de yodo.

• Bocio difuso y bocio multinodular

• El bocio difuso y el multinodular reflejan un deterioro de la síntesis de hormona tiroidea causado con más frecuencia por deficiencia dietética de yodo.

• MORFOLOGÍA BOCIO DIFUSO: En la evolución del bocio no tóxico difuso hay dos fases: fase hiperplásica y fase de involución coloide. En la fase hiperplásica existe un aumento de tamaño difuso y simétrico de la glándula, aunque ligero ya que no suele sobrepasar un peso de 100 a 150 g.

• MORFOLOGÍA BOCIO MULTINODULAR: La glándula está aumentada de tamaño, multilobulada y asimétrica, con un peso superior incluso a los 2.000 g. El tipo de aumento de tamaño es imprevisible y puede afectar más a un lóbulo que al otro con compresión lateral de las estructuras de la línea media, como la tráquea y el esófago.

• Neoplasias del tiroides

• Criterios clínicos: • Nódulos solitarios tienen más probabilidad de ser neoplásicos que los nódulos múltiples. • Nódulos en pacientes jóvenes tienen más probabilidad de ser neoplásicos que en pacientes mayores. • Nódulos en el hombre tienen más probabilidad de ser neoplásicos que en la mujer. • Antecedente de radioterapia en la región de la cabeza y el cuello aumenta el riesgo de incidencia de cáncer de tiroides. • Nódulos funcionales que captan yodo radiactivo en los estudios de imagen (nódulos calientes) tienen bastante más probabilidad de ser benignos que malignos.

• ADENOMAS FOLICULARES BENIGNAS

• CARCINOMAS MALIGNOS

• No son precursores del carcinoma. Sin embargo, algunas alteraciones genéticas compartidas sustentan la posibilidad de que al menos un subgrupo de carcinomas foliculares se origine sobre adenomas previos.

• Carcinoma papilar(> 85%) Carcinoma folicular (5-15%). Carcinomas anaplásicos (indiferenciados) ( < 5%). Carcinoma medular (5%; no derivado del epitelio folicular).